Kindle 書籍情報
書誌情報
- 出版社
- 朝日新聞出版
- 最大 No.
- 2623
感想
終末医療はどうあるべきか? を、実際に終末医療を専門に扱っている医師自身の告白。
人は誰もが、自分自身、そして近親者が
- いつまでも長生きして欲しい
- そして幸せにいて欲しい
と願う。同じく誰もが不死ではいられない事を知っているにも関わらず。つまり、ある時点で両者は両立できない事を知り、前者より後者を優先し、結果として「より長く」は実現可能な事に気付いて欲しい。そんな事を述べた書。
次の箇所は違和感があり、この説明はおかしくないかな? エビデンスを得るには、治療しなかった対象群が有るはずと思うが、それ以外は著者に全面賛同できる。
医師は治療法を説明するとき、「エビデンスがある」と言いますが、エビデンスとはその治療法がよいとされる科学的根拠のことです。病院医師たちはその治療を受けた人がどうなったのかは知っていますが、受けなかった人ややめた人がどうなったのかは知りません。
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読んでいて常々思うのは、病名告知や治療方法に関して、家族ではなく患者の意志を第一にし、家族であっても家族の意志を曲げてはならないという当たり前の事を徹底する必要があるという事。つまり次の事が必要だ。
- 患者の意思を尊重したのなら、患者の死後、家族であっても医師を訴えられない様にする
- 家族であっても、患者の意志に反して病名告知や治療方法の意思からの伝達を阻害してはならない
以下、賛同する事ばかり。また多くの人に知っておいて欲しい事も多い。
「最先端の医療」をしていると自負しています。と言っても、高価な医療機器や新しい薬を使うわけではありません。僕が使うのは聴診器に血圧計、血液中の酸素量を測るパルスオキシメーターくらい。それから患者さんに病気や身体の状態を図やイラストにして説明するためのペンと紙。これが一番大事です。「最先端」のイメージからはほど遠いかもしれませんが、きっとこれが二十年後の日本の医療の常識になるはずだ、なってほしいと願っています。
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終末医療は、こちらに進まないと、患者・家族の満足が得られないだけでなく、財政的にも破綻する。
家族に迷惑をかけるのでは?
という心配もいりません。毎日病院に通わなくていいので入院していた頃よりも介護の負担が少なくなった、気持ちもずいぶん楽になった、とおっしゃるご家族がほとんどです。
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治療をやめるのは不安かもしれません。何しろ病院医師は「戦いのプロ」。王様から「戦いをやめたい」と言われることは、彼らにとって「敗北」を意味します。だから病院医師は患者さんやご家族に「治療をしないともっと苦しくなりますよ」「ここで治療をやめたら早く死にますよ」と言ったりします。それで怖くなって苦しいだけの治療を続けてしまう患者さんはたくさんいます。
でも、ほとんどの医師は「治療をやめたらどうなるのか」なんて知らないのです。
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病院を出るにあたって、患者さんとご家族がしなければいけないことは、今の治療をやめたあとはどうするのか、またどうしたいのかをしっかり話し合うことです。別の治療を続けたいのか、緩和ケアに切り替えて残された日々を穏やかに過ごしたいのか……。
自分たちだけでは結論が出せそうにない場合は、病院の医療相談室などで相談してみるのもよいと思います。在宅療養を希望する場合は自宅近くの診療所を紹介してもらえるし、転院や介護施設探しの相談にものってもらえます。それ以外にも医療費や病気に対する不安、病院スタッフとの人間関係の悩みなど、幅広く対応してくれるはずです。
そして方針が決まったら、それを病院側に伝えましょう。主治医に直接話してもいいし、言いづらい場合は医療相談室に診断書や紹介状などの事務的な手配も含めてお願いすることもできます。また、入院患者さんならば、忙しい主治医よりも日頃親しくしている担当看護師に相談する方も多いようです。
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胃ろうは口から食事をする状態に近く、必要な栄養素をほぼ完璧にとることができます。胃ろうをすると、患者さんの栄養状態はずいぶんよくなります。しかも中心静脈栄養よりも管理が簡単で、患者さんの身体に負担がかかりません。
一方で、胃ろうの処置を受ける患者さんは、脳出血や脳梗塞、誤嚥性肺炎 (参照) のお年寄りがほとんどで、意識状態が悪いか、かなり認知症が進んだ方でした。造設時に本人とのコミュニケーションは取れない状態ですし、胃ろうを造ることに本人が同意しているわけでもありません。僕は無抵抗か、抵抗する患者さんを眠らせて内視鏡を挿入していました。穴を開けるおなかには十分局所麻酔をするのでそれほどの苦痛はなかったかと思いますが、いやがる患者さんや、何をされているのかわかっていない患者さんに、無理やり内視鏡を突っ込んでいたのです。今から考えてみれば拷問です。
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もちろん、僕は最終的に胃ろうをつける決断をしたご家族を責めるつもりはありません。ただほとんどの医療者が「自分や自分の家族なら胃ろうはしない」と考えているのも事実です。
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必ず死があります。けれどもその自然の流れに乗れば実はもっとも長生きができるし、苦しくもありません。
死を認めれば、死は苦しくなく、むしろ少し長く生きられる。死を認めなければ、死は苦しく、命は短くなる。僕はそう思います。
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実は外科医の扱うがんで、再発がんや進行がんの場合、抗がん剤治療で完全根治できる確率は数パーセント程度です。
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このとき僕は N さんには正直に伝えて抗がん剤を続けたいかどうかを聞くべきだと主張しましたが、息子さんは頑として聞き入れてくれません。
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たとえ家族であても、本人の知る権利を妨げてはならないを制度で担保する必要が有りそう。
患者さんやご家族は、主治医から「抗がん剤治療をやめよう」と言われたとき、「見放された」と悲観するのではなく、そこでやめるのが最大の延命効果を引き出すのかもしれないと考えてみてください。
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医師の僕が言うと言い訳になるかもしれませんが、医師は何でも知っているはず、専門外の治療情報も含めてトータルで患者さんにとって一番いい治療法を提案してくれるはずなんて期待はしないでください。それは大変甘い考えです。
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僕はときどき、患者さんのご家族の要請を受けて、病院の主治医に退院の段取りを直接交渉したりします。
がんが脳に転移して意識状態が悪化、余命一週間と言われ転落防止のためベッドに縛りつけられていた男性は、「家に帰りたいですか?」と聞いた僕にはっきり答えました。「あんたら、助けに来てくれたんか? 水をたっぷり飲みてえ～。なんで縛られてんだか、わかんねえ～。ゆうっくり風呂に入りて～」
それは、死を目前にした患者さんが、鎮静剤を打たれて朦朧とする意識のなかで絞り出した、叫びでした。もう意識が戻ることはないだろうと覚悟していた奥さんや娘さんは驚くと同時に、その言葉に大泣きしました。僕はなんとしても退院させてあげなければと思い、主治医と直接話をすることにしました。「こんな状態では退院させられない。まだ治療が必要です」
それが主治医の答えでした。僕はもう、この医師に嫌われてもいい、悪い評判を立てられてもかまわないという気持ちで、強い口調で医師に問いかけました。「じゃあ治療を続ければ亡くならないのですか? あと何日命が延びるのですか? 本人やご家族は退院を希望しているんですよ」
医師は口ごもり、最終的にしぶしぶ退院の許可を出してくれました。
自宅に戻った患者さんは点滴も尿カテーテルも取り、水どころか晩酌も楽しみ、四回目の訪問入浴のあと、ご家族に見守られて眠りにつきました。退院してから約二週間後のことでした。
僕は一応、患者さんの様子を病院の主治医にも報告しておきました。するとその後、その医師から終末期の患者さんを紹介されるようになったのです。“〝いっぽ”〟の存在で病院医師の意識が変わってくれたとしたら、本当にうれしいことです。
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紹介するようになった医師も、素晴らしい。普通で有れば意固地になりかねない。
僕が病院時代にもっともつらかったことの一つは、ご家族から「本人には病名や余命を伝えないでほしい」と言われることでした。こうなると、患者さんには噓をつかなくてはなりません。「先生、私は治るんですか? よくなるんですか?」
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だまし抜けたとしても、悲劇であるのは同じです。たとえばがん患者さんのご家族が本人への告知を避け続けた場合、本人に告知していることが条件である緩和ケア病棟では受け入れてもらえず、一般病棟への入退院を繰り返すことになります。再入院のたびに延命治療のチューブが増え、家族は「がんばれ」という言葉を繰り返します。「本当のことを言ったらかわいそう」というご家族の気持ちが、「がんばれ」「諦めちゃだめ」を経て、「ここまでさせるのはかわいそう」に変わるまで、患者さんはがんばるしかありません。
なかには何が何でも治療を継続させたいというご家族もいて、「医者が諦めても我々家族が諦めたらおしまいだ」という強い信念を持っています。しかし、その結果苦しい思いを引き受けるのは、ご家族ではなく患者さんです。
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これは、次の点と共通するが、家族の身勝手。
自分が患者の場合は知らせてほしい人が殆どとの結果も有るのに。
しかし現実には、余命や病名の告知に関しては、ご家族の意向に従うしかありません。だからこそご家族には勇気を持っていただきたい。患者さんとご家族の残された日々に噓があるのは悲しすぎます。
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ご家族に心の整理がついていなくて、「まだ逝かないで」「もう少しがんばって」と言われている患者さんは、もうとっくに命をきれいさっぱり使い切っているのに、なかなか死に切れません。ご家族は「生きていてくれるだけでうれしい」かもしれませんが、本人にとっては苦しい時間が延びるだけです。
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信頼できる在宅医療スタッフを早めに見つける。病状が悪化したり、意識状態が悪くなったりしたときには、救急車ではなく在宅医療スタッフを呼ぶ。
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