Kindle 書籍情報
書誌情報
- 出版社
- 新潮社
- 最大 No.
- 1920
感想
書名では ⟨医療に⟩ となっているが、医療だけでなく社会保障制度一般に対する人々の考え方への警鐘と捉えたほうが良い、と感じた。
その中でも、⟨医療に⟩ は命に直接繋がっているので、問題が直接現れるのだろう。
もちろん本の内容は著者である村上医師の一方的な意見なので、ここに書かれた事が全て事実とはいえないだろうが、
夕張市立総合病院を公設民営の診療所に縮小することを条件に引き受けることにしました。夕張市が設立する診療所を、民間業者である私が指定管理者となって運営していく形です。
私は指定管理者になるために医療法人財団「夕張希望の杜」を設立しました。そして、金融機関から 1 億 2000 万円あまりを個人保証で借りました。診療報酬が健康保険の支払い機構から入金されるまで 2 ヶ月かかるので、その間の 70 人分の職員給与をはじめとする運転資金を調達する必要があったからです。この手の運転資金は通常は自治体が手当てするものですが、夕張市から「破綻したので 1 円も出せない」と言われたので、私も覚悟を決めて借金せざるをえませんでした。
769
というのを読んでしまうと、行政府側を擁護する気にはどうしてもならなくなってしまう。
印象的な箇所
以下、印象的な箇所を引用するので、各氏が今後の社会福祉をどうすべきか考えて欲しい。
日本の人口は 1 億 2000 万人強で、夕張市の人口は約 1200 万人。日本の国債残高は 680 兆円 (現在は約 1000 兆円) で、夕張の借金は 630 億円。夕張は、人口と借金の割合が日本のほぼ 1/10 になっている関係にあります。
また高齢化率 (65 歳以上の人口割合) を見てみると、日本の 23 % に対し、夕張市は倍近い 44 % となっています。世界一高齢化が進んでいる日本の中でも、夕張市はもっとも高齢化が進んでいる地域ということになりますが、じつは 2050 年に日本の高齢化率は 40 % になると試算されているのです。つまり、夕張市はおよそ 40 年後の日本の人口構成を先取りしていることになります。
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よい医療とは、最低限の検査で正確な診断を下し、適切で副作用のない少量の薬で治すことではないか。そう考えた私は、より効き目があり副作用が少ない薬を使うよう医者に進言しました。しかし、「薬剤師の分際で何を言うか! 医者になってからものを言え!」と一喝されました。
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医薬分業が日本では出来ていないのが問題。
医療費が高い地域には共通点があります。
高齢化が進んでいて、生活習慣が悪く、検診の受診率が低く、医療に対する依存が強く、コンビニ受診 (夜間・休日など診療時間外に受診すること) が多く、医療過疎だということです。つまり、もともと住民の健康意識が低く、予防にも無関心であることが、医療費を高くしているのです。
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治療が終わったら自宅や地元の施設へ帰るのが本来の病院の使い方です。医療費の高い地域というのは、じつは「不安」や「介護」の問題を医療に丸投げする習慣が根付いてしまっている地域のこと
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予防行為に対してインセンティブを付けたり、逆に予防をしない人にペナルティーを与えることです。たとえば検診を受けている人の保険料を安くし、受けていない人の保険料は高くする。あるいは、いつでもどこでも好きなときに好きな医療機関で診てもらえる現行の「フリーアクセス」を制限して、予防や自己管理の意識を高める。
こんなことを講演会で話すと、「そんなことをしたら、医療格差が生まれる!」と反対する方がよくいます。しかし、貧富の差によって医療に格差をつけようというのなら問題はありますが、国民皆保険制度を前提とした上で、各人の予防や自己管理の意識を高める施策を行うことになんの問題があるのでしょうか。本来保険というものは、リスクの高い人が多くを負担するのが当たり前ですから、予防意識に応じて格差をつけることは理にかなっていて公平な方法だと思います。
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保険料を納めて、他の人のことも考えて、なるべく病気にならないように心がける義務があります。検診もろくに受けないで、好き勝手に不健康な生活を送っている人は、本来なら保険を受ける権利もないのです。
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要するに、「安全」は社会保険で守り、「安心」は自己負担で守るべき、というのが私の考えです。
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瀬棚町で予防接種を実施するとき、私は公費助成は必要だと考えていましたが、無料でやることには絶対反対でした。なぜなら、無料にしてしまうと受ける本人がその意味や意義を考えず、予防意識を高めるせっかくの機会が生かされなくなってしまうからです。
296
最近の論文によると、医療施設の存在と寿命との間には 10 % 程度の相関しかないと言われています。たしかに戦後間もない衛生環境の悪い時期であれば、感染症が死因の上位でしたから、医療機関の有無が寿命にかなり影響したと思われます。しかし、高度成長を遂げ、衛生環境も世界トップクラスになった現代では、医療機関の分布と寿命との間にはほとんど相関はありません。
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本来は、予防医療に努めて病気を減らし、なるべく少ない薬で早く病気を治すのが医者の務めです。医師法の第一条にも「医師は、医療及び保健指導を掌ることによつて公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする」と書かれています。つまり、予防医療に取り組むことは、医師のもっとも基本的な使命なのです。
377
医療報酬制度の仕組みにも問題がありました。かつては、基本的に患者を「薬漬け」「検査漬け」にした方が病院が儲かる仕組みになっていたのです。しかも、薬を出したり検査をしたりする方が、「親身に診てもらえた」と患者の評判も良くなるのですから (逆にあまり薬や検査を処方せず、「生活習慣を改めて下さい」などと説教すると「ヤブ医者」だと非難されます)、医師も病院経営の観点から予防医療に本腰を入れてこなかったのです。
383
自治体病院などが赤字経営になると住民やマスコミが声高に非難するという現状があるように思います。
しかし、そもそも自治体病院が黒字であるということは、本当に良いことなのでしょうか。患者自身にとっては病気にならない方がいいに決まっていますし、国家財政という視点で考えても、患者が少ない方がいいに決まっています。むしろ、自治体病院が大黒字で、国保の財政が大赤字という方が最悪の医療です。
388
ここ数年、ようやく医療報酬体系の見直しが進み、過剰投薬や過剰検査が抑制される仕組みになってきました。見直しの度に、日本医師会などが「病院経営を圧迫する」と反対していますが、日本の医療をムダの多い過剰医療から予防医療にシフトさせるために必要なことだと私は考えています。今後、さらに制度の見直しを推し進めて、医師が予防医療に真剣に取り組まざるを得ない仕組みを作っていかなければなりません。
395
北欧の人たちを見ていて素晴らしいと思うのは、「負担なくして受益なし」という常識がきちんと根付いていることです。高齢化による社会保障費の増大が見込まれるとわかった時点で、当たり前のように増税の議論がはじまり実行に移されます。福祉制度は持続可能なものでなければならないという前提に立って、財源の管理を徹底しているのです。「命にかかわることなのに、お金の話をするなんてけしからん」なんて馬鹿なことを言う人は相手にされません。
440
「検診を受ける集団は、受けない集団より寿命が長い」というのは事実ですが、それはなぜだかわかりますか?
その理由を「検診を受ける人たちは病気を早期発見・早期治療できるから」と思い込んでいる人もいるかも知れません。しかし正解は「検診を受ける人は、もともと健康意識の高い人たちだから、寿命が長い」です。これを統計学でセレクション・バイアスと言います。
568
医療を受けるのであれば、その費用は高齢者世代で応分の負担をすべきです。病気の多い高齢者の負担を増やすと言うと、一部の政治家やマスコミが「弱者の切り捨て」などと言って大騒ぎします。
しかし冷静に考えてみてください。日本の金融資産は 1500 兆円ぐらいあるそうです。借金 1000 兆円の日本が破綻しない理由が、この金融資産にあるといわれています。そしてこの金融資産の多くを持つのは高齢者の人たちです (全体の 8 割超を 50 代以上が保有しています)。
578
マスコミが多用する「本来あってはならない」という言葉も、じつに感情的でみっともない話です。「医療格差は本来あってはならない」などと言って、日本全国に豪華な医療機関を作り続ければ、その負担で破綻する自治体が出てくるのは当然です。すると今度は「自治体破綻は本来あってはならない」と、「国」と呼ばれる集団に文句を言います。あたかも「国」という「われわれではない、他の誰か悪いやつ」がいるように書いていますが、「国」の責任の所在がわれわれ国民 1 人ひとりにあることを忘れてしまったのでしょうか。
1043
「子どもの命にかかわるから、小児救急を夕張に作れ」という要望はどうでしょう。たしかに、小児救急がない田舎で子育てをしていたら子どもの死亡率が増えてしまいそうな気がなんとなくします。これなら一見真っ当なニーズと考えても良さそうな気がしてしまうかも知れません。
しかし、小児科医の江原朗氏の研究論文「二次医療圏の中心都市からの距離と小児の死亡率に関する検討—北海道を例として—」(2008) によれば、小児科までの距離と死亡率は関係のないことがわかっています。
自分たちで小児救急にかかる莫大な経費を負担する覚悟があるなら、別に作っても良いと思いますが、少なくとも実証研究で「命にかかわる」とされていないものについて、「国の金で何とかしろ!」というのは、ただのウォンツだと思います。要するに、安全と安心を履き違えており、子育ての責任と不安を医療に丸投げしたいという気持ちから出ている要求なのです。
1250
この情報化社会で「知らなかった」と言うのは、「知っていても知らないふりをしている」あるいは「都合が悪いので知ろうとしなかった」のどちらかです。口を開けて待っていれば教えてもらえる、教えてもらえないことが悪い、という考えも「甘え」です。要は自分のだらしなさをごまかすための台詞でしょう。
「知らなかった」が許されるのはせいぜい未成年まで。選挙権を持ち、年金や医療保険の恩恵を受けている高齢者が「知らなかった」というのは許されません。いくら政治家が悪くても、その政治家を選んだのは自分たちです。いくら官僚がダメでも、自分たちで物事を考えなくて良い理由にはなりません。自らが考えて行動することが、市民の義務だと思います。
1296
患者さんに「先生、この町にずっと居て下さいね」と言われたりすると、私は「嫌です。僕は夕張の人間ではないですから。もし私にずっと住んで欲しいのでしたら、私にそう思わせるような町を住民の皆さんで作って下さい」と返事をします。
せっかく私に好意を寄せてくださる市民の方にこんなことを言うのは申し訳ない気もしますが、夕張の市民が本当に自立するためには必要なことだと思っています。
1329
もちろん「戦う医療は必要ない」などと言うつもりはありません。戦う医療も必要なのですが、それはあくまでも若い世代や治る可能性の高い人たち、医療によって QOL (生活の質) の向上が見込まれる人たちが対象だと思います。
1384
考えておきたいのが、安全な施設とはどんなところか、ということです。もし安全=事故がないことを第一に考えるなら、入所者をベッドに縛りつけておくか、薬で眠らせておくのがもっとも確実です。栄養も管から与えるのが、誤嚥事故も起こらなくて良いということになります。
しかし、老後に自分がそんなことをされたいと思う人がいるのでしょうか。事故がないことが患者の尊厳を守ることなのでしょうか。「私は責任を取りたくない」という、家族や医療者の勝手な都合だとしか私には思えません。
1462
もちろん高齢者の行動にはリスクが伴いますから、たとえば自宅で高齢患者の面倒をみろと言われたら、身内の方も不安を感じると思います。よく家族の方からも「何かあったらどうするんだ?」と言われますが、そんな時、私はこう答えます。
「必ず何かあります。あなたのお父さんはたぶんあなたより先に亡くなります」
多くの方が、その言葉から何かを感じ取ってくださるように思います。
1473
患者の面倒を家族に見ていただく場合、われわれ医療関係者が全力でサポートしますが、それでも残念ながら事故は起こります。寿命が迫っている高齢者の場合、どこでケアをしようが、誰がケアをしようが、ある程度の確率で事故は起きてしまうものです。
その時は「プロのサポートがあった上で、何かが起こっても仕方がない」と思っていただくしかないと思います。事故が起こることを恐れて、リスクを回避する選択ばかりしていると、残り少ない大切な時間をつまらないものにしてしまいます。自らの責任回避を優先して、患者のやれないことを増やしていくのが良いことなのでしょうか? ぜひ自分の身に置き換えて考えて欲しいと思います。
1481
カリフォルニアの親戚
中略
私なりに解釈すると、普段は遠く離れたところに住んでいて、年老いた親の面倒は一切看ないし、「忙しい」と言ってろくに見舞いにも来なかったくせに、いよいよ容態が危なくなった段階で突然出て来て、「聞いていない!」「説明しろ!」「しかるべき医療機関に移して出来るだけの医療を!」などと大声で騒ぎ立てる「自称親思い」の人を指しています。
1487
医療や福祉の現場でも、後期高齢者医療制度に反対している人が多くいます。たとえば、「現状ではケアの受け皿が 100 % 整っていない」という理由から反対している人たちがいますが、だからと言って制度を廃止してしまえば、ますますケアの整備が遅れてしまうだけです。来るべき超高齢社会に対応するためには待ったなしの状況なのに、「ケアの受け皿を 100 % 整えてから」などと言うのは、「高齢者の既得権益を守り、社会保障のツケは将来世代に回せばいい」と言っているようなものです。
1643
そもそも制度というものは、最初から 100 % 完璧なものである必要はありません。むしろ運用しながら問題点を明らかにしていき、段階的にブラッシュアップを図るべきものです。
1650
たまに、「医師がいない時に自宅で死亡すると不審死とみなされ、解剖されてしまう」と誤解している方がいますが、そんなことはありません。たしかに「24 時間ルール」というものがあって、受診後 24 時間以上経過して死亡した場合は検死が必要とされていますが、たとえ 24 時間を超えていても、死因が明らかに継続的に診療中のものであると推測される場合については、かかりつけ医が死亡診断書を書けることになっているので、心配はいりません。
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また、2010 年に北海道の釧路市で、訪問介護サービスを受けていた 71 歳の 1 人暮らしの男性が自宅で “孤独死” した事件がありました。死亡の前々日に介護事業者の職員が男性宅を訪れた際に本人から体調が悪化していることを聞き、翌日再訪したところ施錠され応答がなかったので不在と判断、その晩に介護事業者の報告を受けた包括支援センターの職員が電話しても誰も出なかったので、翌日に職員が警察官と一緒に男性宅に入ったところ、死亡しているのを発見したという次第です。遺族は「介護事業者と包括支援センターの不手際が孤独死の原因」として約 2700 万円の損害賠償を求める訴えを起こしました。
1707
この本をここまで読んでいると、医療・行政の責任の前に訴えた遺族が、どの程度の頻度で見舞っていたのか? を問いたくなる。
結局、生き残って成果をあげているスタッフは、この町が好きだから町づくりを支えていきたい、町の将来を支えるための人材を育てていきたい、そしてこの町で死んでいきたい、そう思っている人たちだけなのです。
「そんな奇特な人材は、そうそういない」と思う方もいるかも知れません。しかし、前にも申し上げた通り、そのような人材のいない地域は潰れていくしかないというのが私の考えです。
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「分かっちゃいるけど止められない」
このフレーズは、今は亡き植木等さんの大ヒット曲「スーダラ節」にも出てきます。
植木さんは日本を代表するコメディアンとして知られていますが、実は父親はお寺の住職さんで、ご本人も非常に真面目な人だったそうです。
この「スーダラ節」の歌詞を最初に見た時、植木さんは「こんなふざけた歌は歌えない」と、歌うのを拒否したそうです。ところが、偶然その歌詞を見た父親に「この『分かっちゃいるけど止められない』というのは、仏教でも言われている人間の本質そのものだ」と言われて考えを改め、結果的に大ヒットになったそうです。
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